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Lois : Modifications
Lois : Dispositions non en vigueur
Lois : Entrées en vigueur
Lois annuelles : Versions PDF depuis 1996
Règlements : Modifications
Règlements annuels : Versions PDF depuis 1996
Décisions des tribunaux
L-0.2, r. 1 - Règlement d’application de la Loi sur les laboratoires médicaux et sur la conservation des organes et des tissus
Annexe
Versions de la disposition
ANNEXE 4
(Abrogée)
ANNEXE 4
(a. 9 et 58)
DÉCLARATION DE MORTINAISSANCE
SP-4
Déclaration de mortinaissance
Gestion confiée au Bureau de la statistique du Québec
Veuillez remplir cette déclaration à la machine à écrire ou en lettres moulées. Ne pas écrire dans les espaces ombrés. Appuyer fortement
LIEU DE L’ACCOUCHEMENT
1. Nom du centre hospitalier où a eu lieu l’accouchement Code d’établissement
2. Adresse de l’endroit où a eu lieu l’accouchement (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
IDENTIFICATION DES PARENTS
Père
3. Nom du père (si le père est inconnu, cocher (P) ici o et vous reporter à la question 9)
4. Prénom(s)
6. Date de naissance du père Année Mois Jour
7. Lieu de naissance du père (province ou pays étranger)
8. Langue maternelle du père
01 Français
02 Anglais Autre
Mère
9. Nom de la mère (selon l’acte de naissance)
10. Prénom(s)
12. Date de naissance de la mère Année Mois Jour
13. Lieu de naissance de la mère (province ou pays étranger)
14. Langue maternelle de la mère
01 Français
02 Anglais Autre
15. Adresse du domicile de la mère (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger) Code postal
16. Langue d’usage à la maison
01 Français
02 Anglais
17. État civil de la mère
1 Célibataire (jamais mariée)
2 Mariée et vivant avec son conjoint
3 Veuve
4 divorcée
5 Séparée légalement
6 Séparée sans séparation légale
17a. Situation de couple
1 Vivant en situation de couple
2 Ne vivant pas en situation de couple
18. Nombre d’années de scolarité de la mère
19. Nombre d’enfant nés de grossesses antérieures (exclure la présente grossesse)
Nés vivants
Mort-nés (500 gramme et plus)
20. Dernière naissance vivante Année Mois Jour
21. Dernier mariage (s’il y a lieu) Année Mois Jour
SIGNAUTRE DE LA MÈRE OU DU PÈRE
Je confirme l’exactitude des renseignements ci-dessus. Les renseignements colligés sont transmis au Bureau de la statistique du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, au directeur de funérailles et au responsable de l’inhumation et de la crémation. Les renseignements transmis sont soumis aux conditions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Les conditions sont énumérées au verso de la copie 2.
21a. Date de la signature Année Mois Jour
21b. Signature de la mère ou du père
CONSTAT MÉDICAL
22. Date de l’accouchement Année Mois Jour
23. Type d’accouchement
01 Simple
02 Double Autre préciser)
24. En cas d’accouchement multiple, donner l’ordre de naissance
. 1er
. 2e
. 3e Autre (préciser)
25. Sexe du mort-né
1 Masculin
2 Féminin
9 Indéterminé
26. Poids à l’accouchement
gramme
27. Durée de la grossesse
semaines complètes
28. Causes de la mortinaissance
1. Maladie ou affection morbide ayant directement provoqué le décès
Antécédents. Affections morbides ayant éventuellement conduit à l’état précité, l’affection morbide initiale étant indiquée en dernier lieu
a) due à (ou consécutive à)
b) dues à (ou consécutives à)
c) (causes initiale)
2. Autres états morbides importants ayant contribué au décès, mais sans rapport avec la maladie ou avec l’état morbide qui l’a provoqué
29. Indiquer quelle est, à votre avis, la cause initiale de la mortinaissance. Cocher (P) une case seulement
o Malformation congénitale*
o Infection *
o Érythroblastose
o Malnutrition foetale
o Hémorragie ante-partum
o Traumatisme ou asphyxie obstéricale*
o Autres Préciser*
30. Y a-t-il eu autopsie?
1 Oui
2 Non
Si oui, la certification de la cause du décès tient-elle compte de l’information fournie par l’autopsie?
1 Oui
2 Non
31. Nom et prénom du déclarant
32. Qualité du déclarant
1 Médecin
2 Infirmière
Autre (préciser)
33. Date de la signature Année Mois Jour
34. Signature du déclarant. J’ai rédigé au meilleur de ma connaissance les causes et les circonstances de cette mortinaissance. N° de permis (Corp. des médecins)
DISPOSITION DU CORPS/DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
35. Mode de disposition
1 Inhumation
2 Crémation
3 Étude de l’anatomie
4 Transport à l’extérieur du Québec
36. Nom de la maison funéraire ou du centre hospitalier
N° de permis (Directeur de funérailles)
37. Adresse de la maison funéraire (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
38. Date de la prise en charge Année Mois Jour
39. Nom et prénom du représentant du directeur de funérailles
40. Signature du représentant
SP-4 (rév. 03-89)
1- Bureau de la statistique du Québec
Déclaration de mortinaissance
Gestion confiée au Bureau de la statistique du Québec
Veuillez remplir cette déclaration à la machine à écrire ou en lettres moulées. Ne pas écrire dans les espaces ombrés. Appuyer fortement
LIEU DE L’ACCOUCHEMENT
1. Nom du centre hospitalier où a eu lieu l’accouchement Code d’établissement
2. Adresse de l’endroit où a eu lieu l’accouchement (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
IDENTIFICATION DES PARENTS
Père
3. Nom du père (si le père est inconnu, cocher (P) ici o et vous reporter à la question 9)
4. Prénom(s)
6. Date de naissance du père Année Mois Jour
7. Lieu de naissance du père (province ou pays étranger)
8. Langue maternelle du père
01 Français
02 Anglais Autre
Mère
9. Nom de la mère (selon l’acte de naissance)
10. Prénom(s)
12. Date de naissance de la mère Année Mois Jour
13. Lieu de naissance de la mère (province ou pays étranger)
14. Langue maternelle de la mère
01 Français
02 Anglais Autre
15. Adresse du domicile de la mère (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger) Code postal
16. Langue d’usage à la maison
01 Français
02 Anglais
17. État civil de la mère
1 Célibataire (jamais mariée)
2 Mariée et vivant avec son conjoint
3 Veuve
4 divorcée
5 Séparée légalement
6 Séparée sans séparation légale
17a. Situation de couple
1 Vivant en situation de couple
2 Ne vivant pas en situation de couple
18. Nombre d’années de scolarité de la mère
19. Nombre d’enfant nés de grossesses antérieures (exclure la présente grossesse)
Nés vivants
Mort-nés (500 gramme et plus)
20. Dernière naissance vivante Année Mois Jour
21. Dernier mariage (s’il y a lieu) Année Mois Jour
SIGNAUTRE DE LA MÈRE OU DU PÈRE
Je confirme l’exactitude des renseignements ci-dessus. Les renseignements colligés sont transmis au Bureau de la statistique du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, au directeur de funérailles et au responsable de l’inhumation et de la crémation. Les renseignements transmis sont soumis aux conditions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Les conditions sont énumérées au verso de la copie 2.
21a. Date de la signature Année Mois Jour
21b. Signature de la mère ou du père
CONSTAT MÉDICAL
22. Date de l’accouchement Année Mois Jour
23. Type d’accouchement
01 Simple
02 Double Autre préciser)
24. En cas d’accouchement multiple, donner l’ordre de naissance
. 1er
. 2e
. 3e Autre (préciser)
25. Sexe du mort-né
1 Masculin
2 Féminin
9 Indéterminé
26. Poids à l’accouchement
gramme
27. Durée de la grossesse
semaines complètes
28. Causes de la mortinaissance
1. Maladie ou affection morbide ayant directement provoqué le décès
Antécédents. Affections morbides ayant éventuellement conduit à l’état précité, l’affection morbide initiale étant indiquée en dernier lieu
a) due à (ou consécutive à)
b) dues à (ou consécutives à)
c) (causes initiale)
2. Autres états morbides importants ayant contribué au décès, mais sans rapport avec la maladie ou avec l’état morbide qui l’a provoqué
29. Indiquer quelle est, à votre avis, la cause initiale de la mortinaissance. Cocher (P) une case seulement
o Malformation congénitale*
o Infection *
o Érythroblastose
o Malnutrition foetale
o Hémorragie ante-partum
o Traumatisme ou asphyxie obstéricale*
o Autres Préciser*
30. Y a-t-il eu autopsie?
1 Oui
2 Non
Si oui, la certification de la cause du décès tient-elle compte de l’information fournie par l’autopsie?
1 Oui
2 Non
31. Nom et prénom du déclarant
32. Qualité du déclarant
1 Médecin
2 Infirmière
Autre (préciser)
33. Date de la signature Année Mois Jour
34. Signature du déclarant. J’ai rédigé au meilleur de ma connaissance les causes et les circonstances de cette mortinaissance. N° de permis (Corp. des médecins)
DISPOSITION DU CORPS/DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
35. Mode de disposition
1 Inhumation
2 Crémation
3 Étude de l’anatomie
4 Transport à l’extérieur du Québec
36. Nom de la maison funéraire ou du centre hospitalier
N° de permis (Directeur de funérailles)
37. Adresse de la maison funéraire (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
38. Date de la prise en charge Année Mois Jour
39. Nom et prénom du représentant du directeur de funérailles
40. Signature du représentant
SP-4 (rév. 03-89)
1- Bureau de la statistique du Québec
ATTESTATION D’UNE DÉCLARATION DE MORTINAISSANCE
SP-4
Attestation d’une déclaration de mortinaissance
Gestion confiée au Bureau de la statistique du Québec
Veuillez remplir cette déclaration à la machine à écrire ou en lettres moulées. Ne pas écrire dans les espaces ombrés. Appuyer fortement
LIEU DE L’ACCOUCHEMENT
1. Nom du centre hospitalier où a eu lieu l’accouchement Code d’établissement
2. Adresse de l’endroit où a eu lieu l’accouchement (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
IDENTIFICATION DES PARENTS
Père
3. Nom du père (si le père est inconnu, cocher (P) ici o et vous reporter à la question 9)
4. Prénom(s)
6. Date de naissance du père Année Mois Jour
7. Lieu de naissance du père (province ou pays étranger)
8. Langue maternelle du père
01 Français
02 Anglais Autre
Mère
9. Nom de la mère (selon l’acte de naissance)
10. Prénom(s)
12. Date de naissance du la mère
13. Lieu de naissance de la mère (province ou pays étranger)
14. Langue maternelle de la mère
01 Français
02 Anglais Autre
15. Adresse du domicile de la mère (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger) Code postal
16. Langue d’usage à la maison
01 Français
02 Anglais
17. État civil de la mère
1 Célibataire (jamais mariée)
2 Mariée et vivant avec son conjoint
3 Veuve
4 divorcée
5 Séparée légalement
6 Séparée sans séparation légale
17a. Situation de couple
1 Vivant en situation de couple
2 Ne vivant pas en situation de couple
18. Nombre d’années de scolarité de la mère
19. Nombre d’enfant nés de grossesses antérieures (exclure la présente grossesse)
Nés vivants
Mort-nés (500 gramme et plus)
20. Dernière naissance vivants Année Mois Jour
21. Dernier mariage (s’il y a lieu) Année Mois Jour
SIGNAUTRE DE LA MÈRE OU DU PÈRE
Je confirme l’exactitude des renseignements ci-dessus. Les renseignements colligés sont transmis au Bureau de la statistique du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, au directeur de funérailles et au responsable de l’inhumation et de la crémation. Les renseignements transmis sont soumis aux conditions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Les conditions sont énumérées au verso de la copie 2.
21a. Date de la signature Année Mois Jour
21b. Signature de la mère ou du père
CONSTAT MÉDICAL
22. Date de l’accouchement Année Mois Jour
23. Type d’accouchement
01 Simple
02 Double Autre préciser)
24. En cas d’accouchement multiple, donner l’ordre de naissance
. 1er
. 2e
. 3e Autre (préciser)
25. Sexe du mort-né
1 Masculin
2 Féminin
9 Indéterminé
26. Poids à l’accouchement
gramme
27. Durée de la grossesse
semaines complètes
28. Causes de la mortinaissance
1. Maladie ou affection morbide ayant directement provoqué le décès
Antécédents. Affections morbides ayant éventuellement conduit à l’état précité, l’affection morbide initiale étant indiquée en dernier lieu
a) due à (ou consécutive à)
b) dues à (ou consécutives à)
c) (causes initiale)
2. Autres états morbides importants ayant contribué au décès, mais sans rapport avec la maladie ou avec l’état morbide qui l’a provoqué
29. Indiquer quelle est, à votre avis, la cause initiale de la mortinaissance. Cocher (P) une case seulement
o Malformation congénitale*
o Infection *
o Érythroblastose
o Malnutrition foetale
o Hémorragie ante-partum
o Traumatisme ou asphyxie obstéricale*
o Autres Préciser *
30. Y a-t-il eu autopsie?
1 Oui
2 Non
Si oui, la certification de la cause du décès tient-elle compte de l’information fournie par l’autopsie?
1 Oui
2 Non
31. Nom et prénom du déclarant
32. Qualité du déclarant
1 Médecin
2 Infirmière
Autre (préciser)
33. Date de la signature Année Mois Jour
34. Signature du déclarant. J’ai rédigé au meilleur de ma connaissance les causes et les circonstances de cette mortinaissance. N° de permis (Corp. des médecins)
DISPOSITION DU CORPS/DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
35. Mode de disposition
1 Inhumation
2 Crémation
3 Étude de l’anatomie
4 Transport à l’extérieur du Québec
36. Nom de la maison funéraire ou du centre hospitalier
N° de permis (Directeur de funérailles)
37. Adresse de la maison funéraire (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
38. Date de la prise en charge Année Mois Jour
39. Nom et prénom du représentant du directeur de funérailles
40. Signature du représentant
SP-4 (rév. 03-89)
2- Dossier médical
Attestation d’une déclaration de mortinaissance
Gestion confiée au Bureau de la statistique du Québec
Veuillez remplir cette déclaration à la machine à écrire ou en lettres moulées. Ne pas écrire dans les espaces ombrés. Appuyer fortement
LIEU DE L’ACCOUCHEMENT
1. Nom du centre hospitalier où a eu lieu l’accouchement Code d’établissement
2. Adresse de l’endroit où a eu lieu l’accouchement (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
IDENTIFICATION DES PARENTS
Père
3. Nom du père (si le père est inconnu, cocher (P) ici o et vous reporter à la question 9)
4. Prénom(s)
6. Date de naissance du père Année Mois Jour
7. Lieu de naissance du père (province ou pays étranger)
8. Langue maternelle du père
01 Français
02 Anglais Autre
Mère
9. Nom de la mère (selon l’acte de naissance)
10. Prénom(s)
12. Date de naissance du la mère
13. Lieu de naissance de la mère (province ou pays étranger)
14. Langue maternelle de la mère
01 Français
02 Anglais Autre
15. Adresse du domicile de la mère (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger) Code postal
16. Langue d’usage à la maison
01 Français
02 Anglais
17. État civil de la mère
1 Célibataire (jamais mariée)
2 Mariée et vivant avec son conjoint
3 Veuve
4 divorcée
5 Séparée légalement
6 Séparée sans séparation légale
17a. Situation de couple
1 Vivant en situation de couple
2 Ne vivant pas en situation de couple
18. Nombre d’années de scolarité de la mère
19. Nombre d’enfant nés de grossesses antérieures (exclure la présente grossesse)
Nés vivants
Mort-nés (500 gramme et plus)
20. Dernière naissance vivants Année Mois Jour
21. Dernier mariage (s’il y a lieu) Année Mois Jour
SIGNAUTRE DE LA MÈRE OU DU PÈRE
Je confirme l’exactitude des renseignements ci-dessus. Les renseignements colligés sont transmis au Bureau de la statistique du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, au directeur de funérailles et au responsable de l’inhumation et de la crémation. Les renseignements transmis sont soumis aux conditions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Les conditions sont énumérées au verso de la copie 2.
21a. Date de la signature Année Mois Jour
21b. Signature de la mère ou du père
CONSTAT MÉDICAL
22. Date de l’accouchement Année Mois Jour
23. Type d’accouchement
01 Simple
02 Double Autre préciser)
24. En cas d’accouchement multiple, donner l’ordre de naissance
. 1er
. 2e
. 3e Autre (préciser)
25. Sexe du mort-né
1 Masculin
2 Féminin
9 Indéterminé
26. Poids à l’accouchement
gramme
27. Durée de la grossesse
semaines complètes
28. Causes de la mortinaissance
1. Maladie ou affection morbide ayant directement provoqué le décès
Antécédents. Affections morbides ayant éventuellement conduit à l’état précité, l’affection morbide initiale étant indiquée en dernier lieu
a) due à (ou consécutive à)
b) dues à (ou consécutives à)
c) (causes initiale)
2. Autres états morbides importants ayant contribué au décès, mais sans rapport avec la maladie ou avec l’état morbide qui l’a provoqué
29. Indiquer quelle est, à votre avis, la cause initiale de la mortinaissance. Cocher (P) une case seulement
o Malformation congénitale*
o Infection *
o Érythroblastose
o Malnutrition foetale
o Hémorragie ante-partum
o Traumatisme ou asphyxie obstéricale*
o Autres Préciser *
30. Y a-t-il eu autopsie?
1 Oui
2 Non
Si oui, la certification de la cause du décès tient-elle compte de l’information fournie par l’autopsie?
1 Oui
2 Non
31. Nom et prénom du déclarant
32. Qualité du déclarant
1 Médecin
2 Infirmière
Autre (préciser)
33. Date de la signature Année Mois Jour
34. Signature du déclarant. J’ai rédigé au meilleur de ma connaissance les causes et les circonstances de cette mortinaissance. N° de permis (Corp. des médecins)
DISPOSITION DU CORPS/DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
35. Mode de disposition
1 Inhumation
2 Crémation
3 Étude de l’anatomie
4 Transport à l’extérieur du Québec
36. Nom de la maison funéraire ou du centre hospitalier
N° de permis (Directeur de funérailles)
37. Adresse de la maison funéraire (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
38. Date de la prise en charge Année Mois Jour
39. Nom et prénom du représentant du directeur de funérailles
40. Signature du représentant
SP-4 (rév. 03-89)
2- Dossier médical
Conformément aux articles 64 et 65 de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (chapitre A-2.1)
Veuillez prendre note que:
1. Les renseignements contenus dans ce formulaire sont recueillis pour le compte du Bureau de la statistique du Québec (117, rue Saint-André, Québec), du ministère de la Santé et des Services sociaux (1075, chemin Sainte-Foy, Québec), du directeur de funérailles et du responsable de l’inhumation et de la crémation.
2. Les renseignements recueillis pour le Bureau de la statistique du Québec servent à des fins administratives et à l’exploitation statistique. Les renseignements transmis au ministère de la Santé et des Services sociaux servent à constituer le fichier des mortinaissances utilisé à des fins de planification, gestion, contrôle et évaluation des programmes. Les copies du formulaire remises au directeur de funérailles et au responsable de l’inhumation et de la crémation servent à des fins administratives.
3. Auront accès à ces renseignements:
· les employés du Bureau de la statistique du Québec, du ministère de la Santé et des Services sociaux, du directeur de funérailles et du responsable de l’inhumation et de la crémation dans le cadre de leurs fonctions;
· tout autre utilisateur satisfaisant aux exigences de la loi mentionnée en titre et de la Loi sur la protection de la santé publique.
4. Il est obligatoire de fournir les renseignements demandés dans ce formulaire.
5. La Loi sur la protection de la santé publique prévoit des peines en cas de fausse déclaration ou de refus de fournir les renseignements demandés.
6. Les articles 83 à 102 de la loi mentionnée en titre permettent un droit d’accès aux renseignements contenus dans ce formulaire et un droit de rectification de ces renseignements s’ils sont inexacts, incomplets ou équivoques ou si leur collecte n’est pas autorisée par cette loi.
ATTESTATION D’UNE DÉCLARATION DE MORTINAISSANCE
SP-4
Attestation d’une déclaration de mortinaissance
Gestion confiée au Bureau de la statistique du Québec
Veuillez remplir cette déclaration à la machine à écrire ou en lettres moulées. Ne pas écrire dans les espaces ombrés. Appuyer fortement
LIEU DE L’ACCOUCHEMENT
1. Nom du centre hospitalier où a eu lieu l’accouchement Code d’établissement
2. Adresse de l’endroit où a eu lieu l’accouchement (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
IDENTIFICATION DES PARENTS
Père
3. Nom du père (si le père est inconnu, cocher (P) ici o et vous reporter à la question 9)
4. Prénom(s)
Mère
9. Nom de la mère (selon l’acte de naissance)
10. Prénom(s)
15. Adresse du domicile de la mère (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger) Code postal
SIGNAUTRE DE LA MÈRE OU DU PÈRE
Je confirme l’exactitude des renseignements ci-dessus. Les renseignements colligés sont transmis au Bureau de la statistique du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, au directeur de funérailles et au responsable de l’inhumation et de la crémation. Les renseignements transmis sont soumis aux conditions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Les conditions sont énumérées au verso de la copie 2.
21a. Date de la signature Année Mois Jour
21b. Signature de la mère ou du père
CONSTAT MÉDICAL
22. Date de l’accouchement Année Mois Jour
23. Type d’accouchement
01 Simple
02 Double Autre préciser)
24. En cas d’accouchement multiple, donner l’ordre de naissance
. 1er
. 2e
. 3e Autre (préciser)
25. Sexe du mort-né
1 Masculin
2 Féminin
9 Indéterminé
26. Poids à l’accouchement
gramme
27. Durée de la grossesse
semaines complètes
28. Causes de la mortinaissance
1. Maladie ou affection morbide ayant directement provoqué le décès
Antécédents. Affections morbides ayant éventuellement conduit à l’état précité, l’affection morbide initiale étant indiquée en dernier lieu
a) due à (ou consécutive à)
b) dues à (ou consécutives à)
c) (causes initiale)
2. Autres états morbides importants ayant contribué au décès, mais sans rapport avec la maladie ou avec l’état morbide qui l’a provoqué
29. Indiquer quelle est, à votre avis, la cause initiale de la mortinaissance. Cocher (P) une case seulement
o Malformation congénitale*
o Infection *
o Érythroblastose
o Malnutrition foetale
o Hémorragie ante-partum
o Traumatisme ou asphyxie obstéricale*
o Autres Précier*
30. Y a-t-il eu autopsie?
1 Oui
2 Non
Si oui, la certification de la cause du décès tient-elle compte de l’information fournie par l’autopsie?
1 Oui
2 Non
31. Nom et prénom du déclarant
32. Qualité du déclarant
1 Médecin
2 Infirmière
Autre (préciser)
33. Date de la signature Année Mois Jour
34. Signature du déclarant. J’ai rédigé au meilleur de ma connaissance les causes et les circonstances de cette mortinaissance. N° de permis (Corp. des médecins)
DISPOSITION DU CORPS/DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
35. Mode de disposition
1 Inhumation
2 Crémation
3 Étude de l’anatomie
4 Transport à l’extérieur du Québec
36. Nom de la maison funéraire ou du centre hospitalier
N° de permis (Directeur de funérailles)
37. Adresse de la maison funéraire (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
38. Date de la prise en charge Année Mois Jour
39. Nom et prénom du représentant du directeur de funérailles
40. Signature du représentant
SP-4 (rév. 03-89)
3- Directeur de funérailles
Attestation d’une déclaration de mortinaissance
Gestion confiée au Bureau de la statistique du Québec
Veuillez remplir cette déclaration à la machine à écrire ou en lettres moulées. Ne pas écrire dans les espaces ombrés. Appuyer fortement
LIEU DE L’ACCOUCHEMENT
1. Nom du centre hospitalier où a eu lieu l’accouchement Code d’établissement
2. Adresse de l’endroit où a eu lieu l’accouchement (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
IDENTIFICATION DES PARENTS
Père
3. Nom du père (si le père est inconnu, cocher (P) ici o et vous reporter à la question 9)
4. Prénom(s)
Mère
9. Nom de la mère (selon l’acte de naissance)
10. Prénom(s)
15. Adresse du domicile de la mère (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger) Code postal
SIGNAUTRE DE LA MÈRE OU DU PÈRE
Je confirme l’exactitude des renseignements ci-dessus. Les renseignements colligés sont transmis au Bureau de la statistique du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, au directeur de funérailles et au responsable de l’inhumation et de la crémation. Les renseignements transmis sont soumis aux conditions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Les conditions sont énumérées au verso de la copie 2.
21a. Date de la signature Année Mois Jour
21b. Signature de la mère ou du père
CONSTAT MÉDICAL
22. Date de l’accouchement Année Mois Jour
23. Type d’accouchement
01 Simple
02 Double Autre préciser)
24. En cas d’accouchement multiple, donner l’ordre de naissance
. 1er
. 2e
. 3e Autre (préciser)
25. Sexe du mort-né
1 Masculin
2 Féminin
9 Indéterminé
26. Poids à l’accouchement
gramme
27. Durée de la grossesse
semaines complètes
28. Causes de la mortinaissance
1. Maladie ou affection morbide ayant directement provoqué le décès
Antécédents. Affections morbides ayant éventuellement conduit à l’état précité, l’affection morbide initiale étant indiquée en dernier lieu
a) due à (ou consécutive à)
b) dues à (ou consécutives à)
c) (causes initiale)
2. Autres états morbides importants ayant contribué au décès, mais sans rapport avec la maladie ou avec l’état morbide qui l’a provoqué
29. Indiquer quelle est, à votre avis, la cause initiale de la mortinaissance. Cocher (P) une case seulement
o Malformation congénitale*
o Infection *
o Érythroblastose
o Malnutrition foetale
o Hémorragie ante-partum
o Traumatisme ou asphyxie obstéricale*
o Autres Précier*
30. Y a-t-il eu autopsie?
1 Oui
2 Non
Si oui, la certification de la cause du décès tient-elle compte de l’information fournie par l’autopsie?
1 Oui
2 Non
31. Nom et prénom du déclarant
32. Qualité du déclarant
1 Médecin
2 Infirmière
Autre (préciser)
33. Date de la signature Année Mois Jour
34. Signature du déclarant. J’ai rédigé au meilleur de ma connaissance les causes et les circonstances de cette mortinaissance. N° de permis (Corp. des médecins)
DISPOSITION DU CORPS/DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
35. Mode de disposition
1 Inhumation
2 Crémation
3 Étude de l’anatomie
4 Transport à l’extérieur du Québec
36. Nom de la maison funéraire ou du centre hospitalier
N° de permis (Directeur de funérailles)
37. Adresse de la maison funéraire (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
38. Date de la prise en charge Année Mois Jour
39. Nom et prénom du représentant du directeur de funérailles
40. Signature du représentant
SP-4 (rév. 03-89)
3- Directeur de funérailles
ATTESTATION D’UNE DÉCLARATION DE MORTINAISSANCE
SP-4
Attestation d’une déclaration de mortinaissance
Gestion confiée au Bureau de la statistique du Québec
Veuillez remplir cette déclaration à la machine à écrire ou en lettres moulées. Ne pas écrire dans les espaces ombrés. Appuyer fortement
LIEU DE L’ACCOUCHEMENT
1. Nom du centre hospitalier où a eu lieu l’accouchement Code d’établissement
2. Adresse de l’endroit où a eu lieu l’accouchement (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
IDENTIFICATION DES PARENTS
Père
3. Nom du père (si le père est inconnu, cocher (P) ici o et vous reporter à la question 9)
4. Prénom(s)
Mère
9. Nom de la mère (selon l’acte de naissance)
10. Prénom(s)
15. Adresse du domicile de la mère (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger) Code postal
SIGNAUTRE DE LA MÈRE OU DU PÈRE
Je confirme l’exactitude des renseignements ci-dessus. Les renseignements colligés sont transmis au Bureau de la statistique du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, au directeur de funérailles et au responsable de l’inhumation et de la crémation. Les renseignements transis sont soumis aux conditions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Les conditions sont énumérées au verso de la copie 2.
21a. Date de la signature Année Mois Jour
21b. Signature de la mère ou du père
CONSTAT MÉDICAL
22. Date de l’accouchement Année Mois Jour
31. Nom et prénom du déclarant
32. Qualité du déclarant
1 Médecin
2 Infirmière
Autre (préciser)
33. Date de la signature Année Mois Jour
34. Signature du déclarant. J’ai rédigé au meilleur de ma connaissance les causes et les circonstances de cette mortinaissance. N° de permis (Corp. des médecins)
DISPOSITION DU CORPS/DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
35. Mode de disposition
1 Inhumation
2 Crémation
3 Étude de l’anatomie
4 Transport à l’extérieur du Québec
36. Nom du cimetière, du crématorium ou du centre hospitalier
37. Adresse de l’endroit de disposition du corps (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
38. Date de la prise en charge Année Mois Jour
39. Nom et prénom du représentant
40. Signature du représentant
SP-4 (rév. 03-89)
4- Lieu de disposition
Attestation d’une déclaration de mortinaissance
Gestion confiée au Bureau de la statistique du Québec
Veuillez remplir cette déclaration à la machine à écrire ou en lettres moulées. Ne pas écrire dans les espaces ombrés. Appuyer fortement
LIEU DE L’ACCOUCHEMENT
1. Nom du centre hospitalier où a eu lieu l’accouchement Code d’établissement
2. Adresse de l’endroit où a eu lieu l’accouchement (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
IDENTIFICATION DES PARENTS
Père
3. Nom du père (si le père est inconnu, cocher (P) ici o et vous reporter à la question 9)
4. Prénom(s)
Mère
9. Nom de la mère (selon l’acte de naissance)
10. Prénom(s)
15. Adresse du domicile de la mère (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger) Code postal
SIGNAUTRE DE LA MÈRE OU DU PÈRE
Je confirme l’exactitude des renseignements ci-dessus. Les renseignements colligés sont transmis au Bureau de la statistique du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, au directeur de funérailles et au responsable de l’inhumation et de la crémation. Les renseignements transis sont soumis aux conditions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Les conditions sont énumérées au verso de la copie 2.
21a. Date de la signature Année Mois Jour
21b. Signature de la mère ou du père
CONSTAT MÉDICAL
22. Date de l’accouchement Année Mois Jour
31. Nom et prénom du déclarant
32. Qualité du déclarant
1 Médecin
2 Infirmière
Autre (préciser)
33. Date de la signature Année Mois Jour
34. Signature du déclarant. J’ai rédigé au meilleur de ma connaissance les causes et les circonstances de cette mortinaissance. N° de permis (Corp. des médecins)
DISPOSITION DU CORPS/DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
35. Mode de disposition
1 Inhumation
2 Crémation
3 Étude de l’anatomie
4 Transport à l’extérieur du Québec
36. Nom du cimetière, du crématorium ou du centre hospitalier
37. Adresse de l’endroit de disposition du corps (N°, rue, municipalité, comté, province ou pays étranger)
38. Date de la prise en charge Année Mois Jour
39. Nom et prénom du représentant
40. Signature du représentant
SP-4 (rév. 03-89)
4- Lieu de disposition
SP-4 - Directives générales
Le formulaire de déclaration de mortinaissance s’utilise conformément aux règlements édictés en vertu de la Loi sur la protection de la santé publique (chapitre P-35). Cette dernière confère au ministre de la Santé et des Services sociaux le pouvoir d’établir et de maintenir un système de collecte et d’analyse des données sociales, médicales et épidémiologiques et de compiler pour fins démographiques des données sur les naissances, les mariages, les divorces, les nullités de mariage et les décès. C’est le Bureau de la statistique du Québec qui procède à la collecte, au traitement et à l’exploitation de ces données en vertu du décret gouvernemental 260-85 du 12 février 1985.
NOTE PRÉLIMINAIRE
Toujours remplir au complet les cases où on demande une date ou un nombre. Placer un ou des zéros dans le ou les cases de gauche qui ne contiennent pas d’autre chiffre. Il faut répondre à toutes les questions. Si le nombre est zéro, il faut mettre celui-ci dans la ou les cases appropriées. Si la question ne s’applique pas, mettre un trait horizontal dans les cases réservées à la réponse. Bien noter que toutes les dates s’inscrivent comme suit: année, mois, jour.
Exemples:
Mort-nés |0|0| le 2 juin 1958 |5|8|0|6|0|2| 524 grammes |0|5|2|4|
Les réponses doivent toujours faire état de la situation qui prévalait au moment de la mortinaissance, telle l’adresse du domicile de la mère, l’état civil, etc.
1. Distribution des formulaires
Pour transmettre les déclarations exigées par la loi, demander des enveloppes-réponses pré-affranchies au:
Bureau de la statistique du Québec
117, rue Saint-André
Québec (Québec)
G1K 3Y3
2. Délai de transmission des formulaires
Le délai imposé pour la transmission des formulaires au Bureau de la statistique du Québec est de huit (8) jours après l’accouchement.
3. Lieu de l’accouchement(questions 1 et 2)
Si l’accouchement est survenu hors d’un établissement, répondre seulement à la question 2, mais de façon précise.
4. Prénom(s)(questions 4 et 10)
Il s’agit du (des) prénom(s) que la personne utilise couramment. Dans le cas d’un prénom composé comme Jean-Paul ou Marie-Laure, le placer dans la case prénom(s) et joindre les deux (2) prénoms par un trait d’union. Ne pas placer de trait d’union entre les autres prénoms.
5. Nom selon l’acte de naissance(question 9)
Il s’agit du nom inscrit sur l’acte de naissance de la mère et non celui de l’époux. Éviter tout pseudonyme.
6. Langue maternelle(questions 8 et 14)
La première langue que cette personne a apprise dans l’enfance et qu’elle comprend encore. Si cette dernière langue n’est plus comprise, indiquer la deuxième langue apprise et encore comprise. Si la personne donne deux réponses, insister pour que celle-ci choisisse elle-même la langue qu’elle parlait le plus souvent dans son enfance.
7. Langue d’usage à la maison(question 16)
Si plus d’une langue est parlée à la maison, inscrire celle qui est utilisée le plus souvent. Ne donner qu’une seule réponse.
8. État civil de la mère et situation de couple(questions 17 et 17a)
Lorsque la mère se déclare séparée, indiquer s’il s’agit d’une séparation légale ou de fait. La notion de situation de couple n’est pas définie afin de laisser aux parents la possibilité de répondre selon leur propre perception.
9. Nombre d’années de scolarité(question 18)
Nombre d’années de scolarité complétées avec succès. L’année scolaire abandonnée ou échouée ne doit pas être comptée.
10. Nombre d’enfants nés de grossesses antérieures(question 19)
On doit absolument, et dans tous les cas, répondre à cette question. Si la mère accouche pour la première fois, inscrire des zéros dans toutes les cases; si elle a eu d’autres accouchements, indiquer le nombre d’enfants, nés vivants et mort-nés, issus de ces autres grossesses. N’indiquer que les mort-nés de 500 grammes et plus.
11. Date de la dernière naissance vivante(question 20)
Il s’agit de la date de la naissance vivante qui a précédé celle qui fait présentement l’objet d’une déclaration. Si la mère accouche pour la première fois, il faut mettre un trait horizontal dans la case réservée à la réponse.
12. Date du dernier mariage(question 21)
La date à laquelle la personne s’est mariée pour la dernière fois, c’est-à-dire la date du premier mariage pour celle qui s’est mariée une seule fois, et la date du mariage le plus récent pour celle qui s’est remariée.
13. Naissance multiple(questions 23 et 24)
En cas de naissance multiple, remplir un formulaire SP-1 pour chaque enfant né-vivant et un formulaire SP-4 pour chaque mort-né. Autant que possible, brocher ensemble tous les formulaires se rapportant à une naissance multiple, qu’il s’agisse des formulaires SP-1, SP-3 ou SP-4.
14. Poids à la naissance(question 26)
Donner le poids en grammes seulement. Éviter absolument le poids en kilogrammes.
